Médicos e terapeutas estão se debatendo para dar aos pacientes transgêneros uma melhor assistência médica devido à falta de conhecimento e experiência, de acordo com um novo estudo da Universidade Estadual dos Apalaches, na Carolina do Norte.
O estudo, publicado este mês na revista Sage, analisou entrevistas com profissionais de saúde de todo o país, descobrindo que eles estão enfrentando "enormes incertezas" quanto ao tratamento de pacientes transgêneros. As diretrizes atuais oferecem pouca evidência científica para fundamentar os seus diagnósticos e indicações clínicas, escreve o autor, e a concepção, estreita e limitada, que a comunidade médica tem do que significa ser transgênero só agrava o problema.
"Minha pesquisa começa por perguntar o que acontece quando não há nenhuma evidência científica e pouca experiência clínica para fundamentar o diagnóstico", declarou stef shuster, autor do relatório (cujo nome legal foi registrado com letras minúsculas), professor assistente de sociologia na Universidade Estadual dos Apalaches. "Essa característica particular da medicina transgênera aumenta imensamente a possibilidade de os prestadores introduzirem ideias preconceituosas e conhecimentos muito limitados no seu trabalho com pessoas trans".
Transgênero é o termo genérico usado para descrever pessoas que não se identificam com a identidade de gênero em que foram classificadas ao nascer, em função do seu sexo biológico. De acordo com a APA - Associação Americana de Psicologia, a pessoa transgênera tem uma "percepção interna" de ser homem, mulher ou algo fora dessas duas categorias.
Muitas vezes a pessoa transgênera procurará mudar sua aparência física para se parecer com o sexo com o qual se identifica, num procedimento conhecido como cirurgia de redesignação de sexo ou gênero. Não é um processo simples, e geralmente requer várias sessões da pessoa com os médicos e terapeutas. A medicina transgênera abrange tanto os cuidados físicos, como a reposição hormonal com estrogênio ou testosterona, quanto cuidados com a saúde mental, para ajudar na transição da pessoa física e social da pessoa trans.
Para determinar se uma pessoa pode ou não candidatar-se ao tratamento, médicos, terapeutas e outros profissionais de saúde usam normalmente um conjunto de diretrizes clínicas criadas pela WPATH - World Professional Association for Transgender Health (Associação Mundial de Profissionais de Saúde Transgênera), organização sem fins lucrativos, criada há quase 50 anos pelo histórico dr. Harry Benjamin, com o objetivo de promover a saúde da população transgênera. As diretrizes da WPATH, renovadas periodicamente, estabelecem uma série de passos e etapas para o atendimento a pessoas transgêneras, começando com uma ou mais visitas a um terapeuta, que decide se a cirurgia de redesignação sexual é ou não o curso correto de tratamento.
Se o terapeuta conclui que a pessoa é de fato transgênera, ela é encaminhada para um médico para receber terapia hormonal e/ou cirurgia, incluindo remodelação dos seios ou órgãos genitais para se assemelhar às características do sexo com o qual ela se identifica.
O processo tem diversos desafios, de acordo com o estudo. É moralmente questionável e controverso o fato de que o destino de uma pessoa trans seja colocado inteiramente nas mãos de um terapeuta, escreve shuster. A medicina transgênera foi construída em torno da ideia de que transicionar significa mudar do masculino para o feminino e vice-versa. Mas isso está mudando, diz Shuster.
"Mais recentemente, a maneira como as pessoas transgêneras concebem e entendem seus corpos tornou-se mais fluída, e a transição para o gênero oposto nem sempre é o objetivo final", escreve Shuster, que pediu para ser identificado com o pronome "they" em vez de "he" ou "she". "A nuance especial na própria identificação de gênero que cada pessoa traz para a clínica agrava a incerteza dos profissionais quanto ao tratamento que deve ser ministrado".
O estudo entrevistou 23 médicos e psicólogos que optaram trabalhar com medicina transgênera. Muitos ingressaram nessa área por conhecerem pessoalmente alguma pessoa transgênera que teve problemas para encontrar um profissional de saúde para tratá-la. Apenas dois dos participantes trabalharam exclusivamente com pessoas trans, enquanto que apenas um se identificou como transgênero.
De acordo com o estudo, a incerteza quanto à melhor forma de diagnosticar e tratar um paciente transgênero é algo regularmente experimentado por todos os entrevistados. Para lidar com essa incerteza, os profissionais utilizaram as diretrizes médicas atuais para formar os seus diagnósticos.
O estudo descobriu que alguns profissionais seguiam estritamente as diretrizes em vigor, enquanto outros foram mais flexíveis na interpretação dessas diretrizes, adaptando-as caso-a-caso.
Os profissionais mais novos e aqueles com uma década ou mais de experiência tendem a ser mais rígidos nos seus diagnósticos, exigindo que as pessoas trans estejam "100% certas" sobre o seu desejo de se submeter à cirurgia de redesignação sexual. Uma razão para isso, escreve shuster, é que profissionais mais experientes são em geral mais lentos para aceitar mudanças nas definições do que significa ser trans, enquanto os mais novos na profissão não têm experiência para traçar com segurança o seu próprio curso.
Uma entrevistada chamada Sarah, terapeuta em consultório particular, disse seguir à risca as diretrizes existentes, a fim de se assegurar que seus pacientes não venham a lamentar mais tarde a sua decisão de transicionar.
"Eu não posso deixar que alguém acorde na mesa de cirurgia e diga ao médico: quem é você e o que você está fazendo com o meu corpo? E isso tem acontecido", disse ela. "Então, eu tento ser realmente boa com os meus pacientes dizendo-lhes, por favor, deixem-me ser sua terapeuta".
Este poder absoluto para decidir o futuro de outra pessoa faz alguns dos participantes se sentirem bastante desconfortáveis. Alexis, uma assistente social, disse que embora ela tenha negado autorização para que algumas pessoas realizassem a cirurgia de redesignação sexual, não se sente bem lidando com esses padrões ambíguos da medicina transgênera, em relação a outras áreas da medicina.
"É uma função difícil de se exercer", disse Alexis. "Em todas as outras áreas da saúde mental, eu realmente não tenho que dar ou que negar permissão para que as pessoas façam ou deixem de fazer as coisas".
A ideia de que uma pessoa trans tem que estar absolutamente certa sobre seu desejo de transicionar não leva em conta a natureza complexa e muitas vezes mutante da identidade de gênero, escreve shuster. Por exemplo, algumas pessoas podem começar a terapia hormonal, mas decidir meses depois que o tratamento não é bom para elas.
"As pessoas transgêneras não são autorizadas a explorar suas identidades de gênero em seus próprios termos", escreve shuster.
E fica ainda mais complicado quando as pessoas se identificam como "gênero-fluídas" ou "não-binárias", em vez de se classificarem explicitamente como do gênero masculino ou feminino. Um participante, Brandon, psicólogo em uma clínica universitária, disse ser muito mais fácil para um terapeuta tomar decisão quando os limites são claros e a pessoa quer explicitamente fazer a transição do masculino para o feminino ou vice-versa.
"Na terra das pessoas de gênero não-binário, você tem que percorrer ondas e ondas de ambiguidade", disse ele. "Você tem que construir um relacionamento muito mais consistente com a pessoa e conseguir dela muito mais confiança na relação".
Os profissionais entrevistados que fazem uma abordagem mais flexível das diretrizes em vigor disseram que o importante é pesar o que é mais prejudicial para a pessoa: tratar alguém mesmo quando não está claro se a pessoa está pronta para tratamento médico, ou não tratá-ta de jeito nenhum.
"Parece muito menos nocivo ministrar hormônios a alguém em longo prazo, assumindo um certo risco de que isso possa matar a pessoa, do que deixar que ela se torne suicida", disse Anna, médica de família em uma clínica comunitária. "Claro que eu não vou dizer a uma dada pessoa: bem, não acho que você seja inteiramente suicida, mas também não acho que vale a pena correr esse risco".
Shuster descreve o gênero como uma "categoria socialmente atribuída" que não pode ser simplificada ou padronizada. É necessário mais investigação na área da medicina transgênera, diz shuster, especialmente a partir da própria comunidade médica. Shuster insiste que os médicos e terapeutas devem ser menos dogmáticos e permitirem que os pacientes transgêneros assumam as rédeas do processo.
"Da perspectiva do paciente transgênero, atendimentos de saúde podem ser mais fáceis de se negociar se os profissionais pararem de enfatizar essa definição restrita do que é uma pessoa transgênera", diz shuster. "Eles devem estar permanentemente abertos ao diálogo com seus pacientes transgêneros, a fim de que eles possam descrever, por eles mesmos, como entendem as suas próprias identidades e corpos".
O estudo, publicado este mês na revista Sage, analisou entrevistas com profissionais de saúde de todo o país, descobrindo que eles estão enfrentando "enormes incertezas" quanto ao tratamento de pacientes transgêneros. As diretrizes atuais oferecem pouca evidência científica para fundamentar os seus diagnósticos e indicações clínicas, escreve o autor, e a concepção, estreita e limitada, que a comunidade médica tem do que significa ser transgênero só agrava o problema.
"Minha pesquisa começa por perguntar o que acontece quando não há nenhuma evidência científica e pouca experiência clínica para fundamentar o diagnóstico", declarou stef shuster, autor do relatório (cujo nome legal foi registrado com letras minúsculas), professor assistente de sociologia na Universidade Estadual dos Apalaches. "Essa característica particular da medicina transgênera aumenta imensamente a possibilidade de os prestadores introduzirem ideias preconceituosas e conhecimentos muito limitados no seu trabalho com pessoas trans".
Transgênero é o termo genérico usado para descrever pessoas que não se identificam com a identidade de gênero em que foram classificadas ao nascer, em função do seu sexo biológico. De acordo com a APA - Associação Americana de Psicologia, a pessoa transgênera tem uma "percepção interna" de ser homem, mulher ou algo fora dessas duas categorias.
Muitas vezes a pessoa transgênera procurará mudar sua aparência física para se parecer com o sexo com o qual se identifica, num procedimento conhecido como cirurgia de redesignação de sexo ou gênero. Não é um processo simples, e geralmente requer várias sessões da pessoa com os médicos e terapeutas. A medicina transgênera abrange tanto os cuidados físicos, como a reposição hormonal com estrogênio ou testosterona, quanto cuidados com a saúde mental, para ajudar na transição da pessoa física e social da pessoa trans.
Para determinar se uma pessoa pode ou não candidatar-se ao tratamento, médicos, terapeutas e outros profissionais de saúde usam normalmente um conjunto de diretrizes clínicas criadas pela WPATH - World Professional Association for Transgender Health (Associação Mundial de Profissionais de Saúde Transgênera), organização sem fins lucrativos, criada há quase 50 anos pelo histórico dr. Harry Benjamin, com o objetivo de promover a saúde da população transgênera. As diretrizes da WPATH, renovadas periodicamente, estabelecem uma série de passos e etapas para o atendimento a pessoas transgêneras, começando com uma ou mais visitas a um terapeuta, que decide se a cirurgia de redesignação sexual é ou não o curso correto de tratamento.
Se o terapeuta conclui que a pessoa é de fato transgênera, ela é encaminhada para um médico para receber terapia hormonal e/ou cirurgia, incluindo remodelação dos seios ou órgãos genitais para se assemelhar às características do sexo com o qual ela se identifica.
O processo tem diversos desafios, de acordo com o estudo. É moralmente questionável e controverso o fato de que o destino de uma pessoa trans seja colocado inteiramente nas mãos de um terapeuta, escreve shuster. A medicina transgênera foi construída em torno da ideia de que transicionar significa mudar do masculino para o feminino e vice-versa. Mas isso está mudando, diz Shuster.
"Mais recentemente, a maneira como as pessoas transgêneras concebem e entendem seus corpos tornou-se mais fluída, e a transição para o gênero oposto nem sempre é o objetivo final", escreve Shuster, que pediu para ser identificado com o pronome "they" em vez de "he" ou "she". "A nuance especial na própria identificação de gênero que cada pessoa traz para a clínica agrava a incerteza dos profissionais quanto ao tratamento que deve ser ministrado".
O estudo entrevistou 23 médicos e psicólogos que optaram trabalhar com medicina transgênera. Muitos ingressaram nessa área por conhecerem pessoalmente alguma pessoa transgênera que teve problemas para encontrar um profissional de saúde para tratá-la. Apenas dois dos participantes trabalharam exclusivamente com pessoas trans, enquanto que apenas um se identificou como transgênero.
De acordo com o estudo, a incerteza quanto à melhor forma de diagnosticar e tratar um paciente transgênero é algo regularmente experimentado por todos os entrevistados. Para lidar com essa incerteza, os profissionais utilizaram as diretrizes médicas atuais para formar os seus diagnósticos.
O estudo descobriu que alguns profissionais seguiam estritamente as diretrizes em vigor, enquanto outros foram mais flexíveis na interpretação dessas diretrizes, adaptando-as caso-a-caso.
Os profissionais mais novos e aqueles com uma década ou mais de experiência tendem a ser mais rígidos nos seus diagnósticos, exigindo que as pessoas trans estejam "100% certas" sobre o seu desejo de se submeter à cirurgia de redesignação sexual. Uma razão para isso, escreve shuster, é que profissionais mais experientes são em geral mais lentos para aceitar mudanças nas definições do que significa ser trans, enquanto os mais novos na profissão não têm experiência para traçar com segurança o seu próprio curso.
Uma entrevistada chamada Sarah, terapeuta em consultório particular, disse seguir à risca as diretrizes existentes, a fim de se assegurar que seus pacientes não venham a lamentar mais tarde a sua decisão de transicionar.
"Eu não posso deixar que alguém acorde na mesa de cirurgia e diga ao médico: quem é você e o que você está fazendo com o meu corpo? E isso tem acontecido", disse ela. "Então, eu tento ser realmente boa com os meus pacientes dizendo-lhes, por favor, deixem-me ser sua terapeuta".
Este poder absoluto para decidir o futuro de outra pessoa faz alguns dos participantes se sentirem bastante desconfortáveis. Alexis, uma assistente social, disse que embora ela tenha negado autorização para que algumas pessoas realizassem a cirurgia de redesignação sexual, não se sente bem lidando com esses padrões ambíguos da medicina transgênera, em relação a outras áreas da medicina.
"É uma função difícil de se exercer", disse Alexis. "Em todas as outras áreas da saúde mental, eu realmente não tenho que dar ou que negar permissão para que as pessoas façam ou deixem de fazer as coisas".
A ideia de que uma pessoa trans tem que estar absolutamente certa sobre seu desejo de transicionar não leva em conta a natureza complexa e muitas vezes mutante da identidade de gênero, escreve shuster. Por exemplo, algumas pessoas podem começar a terapia hormonal, mas decidir meses depois que o tratamento não é bom para elas.
"As pessoas transgêneras não são autorizadas a explorar suas identidades de gênero em seus próprios termos", escreve shuster.
E fica ainda mais complicado quando as pessoas se identificam como "gênero-fluídas" ou "não-binárias", em vez de se classificarem explicitamente como do gênero masculino ou feminino. Um participante, Brandon, psicólogo em uma clínica universitária, disse ser muito mais fácil para um terapeuta tomar decisão quando os limites são claros e a pessoa quer explicitamente fazer a transição do masculino para o feminino ou vice-versa.
"Na terra das pessoas de gênero não-binário, você tem que percorrer ondas e ondas de ambiguidade", disse ele. "Você tem que construir um relacionamento muito mais consistente com a pessoa e conseguir dela muito mais confiança na relação".
Os profissionais entrevistados que fazem uma abordagem mais flexível das diretrizes em vigor disseram que o importante é pesar o que é mais prejudicial para a pessoa: tratar alguém mesmo quando não está claro se a pessoa está pronta para tratamento médico, ou não tratá-ta de jeito nenhum.
"Parece muito menos nocivo ministrar hormônios a alguém em longo prazo, assumindo um certo risco de que isso possa matar a pessoa, do que deixar que ela se torne suicida", disse Anna, médica de família em uma clínica comunitária. "Claro que eu não vou dizer a uma dada pessoa: bem, não acho que você seja inteiramente suicida, mas também não acho que vale a pena correr esse risco".
Shuster descreve o gênero como uma "categoria socialmente atribuída" que não pode ser simplificada ou padronizada. É necessário mais investigação na área da medicina transgênera, diz shuster, especialmente a partir da própria comunidade médica. Shuster insiste que os médicos e terapeutas devem ser menos dogmáticos e permitirem que os pacientes transgêneros assumam as rédeas do processo.
"Da perspectiva do paciente transgênero, atendimentos de saúde podem ser mais fáceis de se negociar se os profissionais pararem de enfatizar essa definição restrita do que é uma pessoa transgênera", diz shuster. "Eles devem estar permanentemente abertos ao diálogo com seus pacientes transgêneros, a fim de que eles possam descrever, por eles mesmos, como entendem as suas próprias identidades e corpos".
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